内田貴丈法律事務所
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交通事故 無料相談
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無料相談・秘密厳守
STEP 1基本情報
STEP 2事故状況
STEP 3受傷・通院
STEP 4物損・弁特
STEP 5お困りのこと
STEP 6確認・送信
Step 01
相談者の基本情報
お名前（当事者）必須
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電話番号必須
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メールアドレス任意
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ご住所任意
無料相談ご希望日時必須
1時間程度を予定しております。第1希望は必須です。（営業時間：平日10:00〜20:00）
既に当事務所にて無料相談のご予約済の場合は、ご予約済の日時を第1希望にご記入ください。
第1希望
第2希望
第3希望
備考
第1希望の日時を入力してください
相談方法必須
オンラインをご選択の場合は、ZoomまたはGoogle MeetのURLをご登録のメールアドレス又はSMSにお送りします。
相談方法を選択してください
Step 02
事故の状況
事故日必須
事故日が正確に分からない場合は、大体の日時で問題ありません。
事故日を選択してください
事故時間帯任意
事故現場（住所・場所）必須
住所・場所がはっきりと分からない場合は「不明」とご記入ください。
事故現場を入力してください
事故の種類任意
業務中・通勤中の事故は労災案件になる場合があります。
当方の車両種類必須
当方の車両種類を選択してください
相手方の車両種類必須
相手方の車両種類を選択してください
現場の道路構造必須
道路構造を選択してください
衝突の仕方必須
詳しく説明が難しい場合は大体の状況でも構いません。
衝突の仕方を入力してください
過失割合の提示任意
保険会社から〇：〇と提示されている場合はご記入ください（当方：相手方）
当方車両のドラレコ・物損画像任意
届出の種類任意
Step 03
受傷・通院の状況
受傷の有無必須
受傷の有無を選択してください
受傷部位・診断名必須
診断名が不明な場合は、受傷部位（例：首、腰、膝など）をご記入ください。
受傷部位・診断名を入力してください
初診日任意
大体の日時（例：事故から3日後）と記載する形でも問題ありません。
初診日を入力してください
通院頻度任意
現在の通院状況任意
検査の実施状況任意
該当するものをすべて選択してください。
医療機関以外（整骨院・接骨院等）の受診任意
同乗者の有無任意
加害者側の任意保険会社の有無必須
任意保険会社の有無を選択してください
Step 04
物損の状況・弁護士費用特約
物損示談の有無必須
物損示談の有無を選択してください
弁護士費用特約の加入必須
ご自身の自動車保険のほか、配偶者・同居親族・クレジットカード・火災保険の特約も対象になる場合があります。
弁特の有無を選択してください
ご職業・年収（概算）任意
休業・減収の有無（有給消化、時間給消化、通院による遅刻早退を含みます。）任意
過去の事故歴必須
過去の事故歴を選択してください
Step 05
お困りのこと
お困りのこと（ニーズ）任意
具体的なお困りごとがあれば詳しく、漠然と困っている場合もそのままお書きください。
Step 06
入力内容の確認
内容をご確認のうえ、送信してください。

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